Kontrola zwolnienia lekarskiego przez ZUS. Co nam grozi, gdy nie ma nas w domu?

Przeczytaj także: Jak ZUS kontroluje zwolnienia lekarskie?

Narzędziem pomocnym w ujawnianiu nieprawidłowości są elektroniczne zwolnienia lekarskie. Pozwalają one na bieżąco weryfikować wpływające do ZUS e-ZLA oraz skuteczniej reagować na potencjalne nadużycia. W tych działaniach wspierają instytucję sami klienci ZUS, którzy informują o niewłaściwym wykorzystaniu zwolnienia lekarskiego przez swoich kolegów z pracy, sąsiadów, czy też osoby z bliskiego otoczenia.

Najbardziej „zapamiętanym” przez naszych pracowników zdarzeniem był rodzaj autodenuncjacji. Pewien pan dostawał zasiłek chorobowy z funduszu chorobowego w wysokości 80 proc. ale chciał go sobie podwyższyć do 100 proc. więc napisał do ZUS, że w trakcie choroby był w pracy i w czasie jej wykonywania uległ wypadkowi – opowiada Iwona Kowalska-Matis regionalny rzecznik prasowy ZUS na Dolnym Śląsku. – Pan otrzymał decyzję o odmowną i zobowiązanie do zwrotu wypłaconych pieniędzy za czas zwolnienia w trakcie którego wykonywał pracę. Zdarzenie to nie zostało uznane za wypadek przy pracy, gdyż sam w znacznym stopniu się do niego przyczynił podejmując pracę w trakcie e-ZLA – dodaje.

Rzeczniczka wyjaśnia, że pracownicy ZUS kontrolują zarówno prawidłowość orzekania niezdolności do pracy, jak i prawidłowość wykorzystania zwolnień lekarskich. W pierwszym przypadku lekarze orzecznicy ZUS weryfikują czy osoba na zwolnieniu lekarskim nadal jest chora i niezbędna jest kontynuacja zwolnienia, czy też należy zwolnienie skrócić. Drugi rodzaj kontroli to kontrola prawidłowości wykorzystania zwolnienia lekarskiego, która polega na sprawdzeniu, czy osoba korzystająca ze zwolnienia, a tym samym zasiłku chorobowego nie pracuje lub nie wykonuje innych czynności, które są niezgodne z zaleceniami lekarza i mogą utrudnić powrót do zdrowia.

Jeżeli ktoś korzysta ze zwolnienia niezgodnie z jego przeznaczeniem to my wstrzymujemy wypłatę „chorobowego”, a jeżeli zostało już wypłacone, nakazujemy jego zwrot – przestrzega Kowalska-Matis.

Rzeczniczka przypomina, że kontrolę wykorzystywania zwolnień lekarskich mogą przeprowadzić także sami pracodawcy, którzy zatrudniają powyżej 20 ubezpieczonych. Taki pracodawca sam może przeprowadzić kontrolę zwolnienia lekarskiego swojego pracownika, bądź zlecić ją osobie, która jest u niego zatrudniona np. w dziale zajmującym się sprawami pracowniczymi. Może również o kontrolę zwrócić się do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych.

Zawsze podczas kontroli znajdą się takie osoby, które zwolnienia lekarskie wykorzystują nie na leczenie czy rehabilitację, tylko na różnego rodzaju atrakcje. Niestety nadal wiele osób w czasie zwolnienia wyjeżdża na urlop nawet za granicę lub bierze udział w różnego rodzaju imprezach sportowych i dokumentuje to szeroko i chętnie w mediach społecznościowych – opowiada Kowalska-Matis.

Według rzeczniczki nie są rzadkie także sytuacje gdy osoba na e-ZLA pracuje w innej firmie i traktuje zwolnienie lekarskie jako okazję do zwiększenia swoich dochodów. A tego robić nie wolno. Mieliśmy już osoby latające na paralotni, albo biorące udział w różnego rodzaju biegach sportowych. Wśród osób, które w ostatnim czasie musiały zwrócić zasiłek chorobowy były pan, który w trakcie zwolnienia wykonywał inną pracę w ramach prowadzonej działalności gospodarczej. Inny „chory”prowadził samochód za kolegę, który pracuje w firmie kurierskiej. Kolejny w trakcie zwolnienia lekarskiego brał udział w kursie lotnictwa. Zdarzyło się także, że zasiłek chorobowy za cały okres zwolnienia lekarskiego straciła pani, która w czasie zwolnienia wyjechała na wakacje za granicę.

Czy ZUS zapowiada wizytę kontrolera?

Trzeba pamiętać, że kontrole przeprowadzane w miejscu pobytu chorego nie są zapowiadane, więc nie ma takiej możliwości, że osoba przygotuje się do tego, że będzie w tym czasie w domu albo wróci z urlopu lub wycieczki. Jeżeli kontroler zapuka do drzwi i nie zastanie takiej osoby, to w miarę możliwości taka kontrola jest jeszcze powtarzana.

Nie musimy oczywiście kontrolera z ZUS podejmować kawą - wystarczy, że z nim chwilę porozmawiamy. Pamiętajmy także, że nasz pracownik zawsze się przedstawi i wylegitymuje. Nie wystarczy samo powiedzenie, że ktoś jest z ZUS i przyszedł na kontrolę. On zawsze ma upoważnienie, czyli legitymację kontrolera, która pozwala na upewnienie się, że to jest pracownik zakładu ubezpieczeń – wyjaśnia Iwona Kowalska-Matis.

Co zrobić gdy w trakcie wizyty kontrolera nie było nas w domu?

Nawet jeżeli mamy napisane na zwolnieniu, że „pacjent musi leżeć” – mamy prawo wyjść do apteki czy na zlecone jakieś badania. Ale wówczas musimy mieć jakiś dokument potwierdzający, że byliśmy w aptece, albo po prostu korzystaliśmy z porady lekarza. Nie ma od razu wydawanej decyzji cofającej prawo do zasiłku, ale chory musi wytłumaczyć się, dlaczego go nie było w domu.

W czasie zwolnienia lekarskiego nie musimy przebywać pod adresem zameldowania ale pod tym, który widnieje na wystawionym zwolnieniu. Warto więc zadbać o to, by lekarz wystawił je na adres, pod którym będziemy faktycznie przebywać. Trzeba pamiętać, że adres zameldowania to nie to samo, co adres zamieszkania czy adres, który figuruje w naszej dokumentacji medycznej.

Każdy ubezpieczony ma obowiązek informowania o miejscu, w którym przebywa w czasie zwolnienia lekarskiego. Zarówno wtedy, gdy od początku przebywa na zwolnieniu lekarskim pod innym adresem, ale także wtedy, gdy w trakcie zwolnienia lekarskiego zmienia miejsce pobytu.

W sytuacji gdy ktoś w trakcie zwolnienia potrzebuje opieki innych osób i dlatego na czas rekonwalescencji przenosi się do rodziny wtedy musi w ciągu 3 dni zgłosić tę zmianę do pracodawcy i ZUS.